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エア・インディアの墜落に関する予備報告書が公開されました

概要

  • Air IndiaはTataグループによる民営化後、業績改善とブランド刷新を進行中
  • 2024年6月、Ahmedabad近郊でAI 171便が墜落し260名が犠牲に
  • 初期調査報告では燃料制御スイッチの誤作動が事故の主因と指摘
  • 遺族や関係者は真相究明と責任追及を求めている状況
  • 最終調査報告は1年以内に公表予定

Air Indiaの変貌と墜落事故の影響

  • Tataグループ による2022年の買収以降、 Air India は業績回復と顧客サービス改善を推進
  • 旧国営時代の問題点(サービス低下・機材老朽化)からの脱却を目指し、 新機材導入機内リニューアル を実施
  • A-350導入 や大規模な新機材発注により、インド航空市場での競争力強化を図る
  • 2024年6月、 AI 171便の墜落事故 がこれらの改革に大きな影を落とす

墜落事故の被害と遺族の声

  • AI 171便 は離陸直後に墜落し、乗客乗員241名中ほぼ全員が死亡、さらに地上でも犠牲者が発生
  • 犠牲者には 英国在住家族、医師、元保育園長、パイロット など多様な背景の人々
    • 例: Prateek Joshi医師一家Fiongal & Jamie Greenlaw-Meek夫妻Panna Nagar元校長
  • 遺族は「 真相究明と責任追及」「今も癒えぬ悲しみ」といった声を上げている
    • 事故原因が判明しても、家族の喪失感は消えない」とのコメント多数

初期調査報告の内容と疑問点

  • 調査報告によると、 離陸直後に両エンジンの燃料制御スイッチがCUT OFF位置に移動 し推力喪失
  • コックピット音声記録 :一方のパイロットが「なぜカットオフした?」と質問、もう一方は「自分は動かしていない」と否定
  • 燃料スイッチ は誤操作防止設計で、意図的な操作なしに同時に切るのは「 極めて困難
  • 事故原因の特定 は未完了、さらなる機材部品調査・燃料サンプル分析・フライトレコーダー解析・遺体検視が進行中

墜落現場と社会的影響

  • 墜落現場は Ahmedabad市の住宅密集地、建物5棟が全壊・火災被害
  • 現場周辺は封鎖 され、今も焦げた樹木や損壊建物が事故の爪痕を残す
  • 犠牲者の身元確認 はDNA鑑定などで困難を極め、家族への遺体引き渡しも数日を要した

パイロットと運航体制

  • 機長Sumeet Sabharwal (30年・15,638時間)と 副操縦士Clive Kunder (3,403時間)が担当
  • 両名ともフライト前の 健康・休息・アルコール検査 をクリア
  • 事故当日は Kunder副操縦士が操縦担当、Sabharwal機長が監督役
  • パイロット間の会話 からも操作ミスかそれ以外か判断できず、さらなる調査が必要

今後の調査と課題

  • インド航空事故調査局(AAIB) が主導し、最終報告は1年以内に公表予定
  • Boeing社 は「調査はAAIB主導」とコメントし、国際規範に従い情報提供
  • 燃料制御スイッチの誤作動原因、パイロットの操作記録、機体整備履歴などが今後の焦点
  • 遺族の心のケアと補償問題 も社会的課題として残る

まとめ

  • Air Indiaの再生計画 は墜落事故により大きな試練に直面
  • 事故原因の徹底究明と再発防止策 が航空業界全体の信頼回復に不可欠
  • 遺族・社会への説明責任 と、今後の運航安全体制強化が急務

Hackerたちの意見

飛行機は、08:08:42 UTC頃に最大記録の180ノットIASの速度に達した直後、エンジン1とエンジン2の燃料カットオフスイッチが、1秒の間隔でRUNからCUTOFFの位置に切り替わった。燃料供給がカットオフされたため、エンジンN1とN2は離陸時の値から減少し始めた。つまり、燃料供給は意図的にカットオフされたってこと。問題のスイッチは、誤って作動しないように設計されていて、まず引き出してロックを解除しないといけない。 コックピットの音声記録では、パイロットの一人が「なんでカットオフしたの?」ともう一人に聞いているのが聞こえる。もう一人のパイロットは「俺はやってない」と答え、二人ともそれを否定している。殺人自殺以外の結論を出すのは難しいね。

飛行機は、08:08:42 UTC頃に最大記録の180ノットIASの速度に達した直後、エンジン1とエンジン2の燃料カットオフスイッチが、1秒の間隔でRUNからCUTOFFの位置に切り替わった。燃料供給がカットオフされたため、エンジンN1とN2は離陸時の値から減少し始めた。 EAFRによると、エンジン1の燃料カットオフスイッチは、08:08:52 UTC頃にCUTOFFからRUNに切り替わった。マジか、これは診断して行動するのがかなり早いね。ボーイングはこれにホッとするだろうな。

https://ad.easa.europa.eu/ad/NM-18-33 ちょっと待って…上記のFAAの2019年レポートによると:

ボーイング社は、737型機のオペレーターから、燃料制御スイッチがロック機能を解除された状態で取り付けられているとの報告を受けた。燃料制御スイッチ(またはエンジン始動スイッチ)は、操縦室のコントロールスタンドに取り付けられていて、パイロットがエンジンに燃料を供給したりカットオフしたりするために使用する。燃料制御スイッチには、誤操作を防ぐためのロック機能があり、燃料供給とカットオフの位置間での意図しないスイッチの移動を防ぐ。ロック機能が作動している状態でスイッチを移動させるには、パイロットがスイッチを持ち上げながら位置を切り替える必要がある。ロック機能が解除されている場合、スイッチは持ち上げずに二つの位置間を移動できてしまい、誤操作の可能性がある。誤操作が起こると、例えば飛行中のエンジン停止などの意図しない結果を招く可能性がある。ボーイングは、燃料制御スイッチの設計(ロック機能を含む)が、さまざまなボーイング機種で似ているとFAAに伝えた。以下の表は、影響を受ける航空機モデルと燃料制御スイッチの関連部品番号(P/N)を示しており、これはハネウェルが製造している。 ロック機能が解除されている場合、スイッチは持ち上げずに二つの位置間を移動できてしまい、誤操作の可能性がある。誤操作が起こると、飛行中のエンジン停止などの意図しない結果を招く可能性がある。

そうそう、もう一人のパイロットがスイッチを戻して、エンジンの一つがスプールアップし始めたけど、もう遅かった。カットオフスイッチを切り替えるのにはかなり意図的な行動が必要だから、殺人自殺がありそうな結論だね。とはいえ、ストレスや疲労のせいでパイロットが何らかの精神的なミスを犯して、離陸時にエンジンを切るという筋肉記憶が働いた可能性もゼロではない。

フライトデータレコーダーは燃料スイッチの物理的な位置を考慮しているのか、それともバグがあるかもしれないフライバイワイヤの部品から情報を得ているのか?会話からはスイッチがCUTOFFの位置にあったことが示唆されているけど、エンジンの状態をまとめた表示もある。再度RUNに切り替えたという会話はないね。 EDIT: なんでコックピットビデオレコーダーがないの?限られたストレージの時代は終わったのに。

前に一緒に働いてたソフトウェアエンジニアがいて、やったことを平然と嘘つくやつだった。この人を思い出すな。私:「ビルドが君がチェックインした直後に壊れてるよ。なんでそんなことしたの?」彼:「そんなことしてない。」私:「コミットには君の名前が出てるし、ロールバックしたら全部ビルドできるよ。」彼:「他の誰かの仕業だろう。」あの人、ほんとにイライラした。

殺人自殺以外の結論を出すのは難しいね。警官がテイザーを取り出して容疑者に撃った事件を覚えてる?今回はピストルを取り出して撃ったんだ。テイザーはピストルとは全然違うし、触った感じも全く違うけど、瞬間的に混乱することはあるよね。

殺人自殺以外の結論を出すのは難しいね。他人の心の中に飛び込んで、彼らの意図を推測している。誰かがレバーを動かしたけど、それは計画外の反応かもしれないし、ひどいミスかもしれないし、意図的だった可能性もある。徹底的な調査をしても、意図を知ることはできないかもしれない。そうでないと主張するのは傲慢だよ。

そして両方のパイロットはそれをやっていないと否定している。 > 殺人自殺以外の結論を出すのは難しいね。ここで否定を証明しようとしてるけど、787の運航については詳しくないから、まず整理しなきゃいけない問題がいくつかある。 - パイロットが離陸後のチェックリストを始める時の高度 - エンジンカットオフスイッチの近くで同時に操作されるスイッチがあるかどうか - カットオフスイッチにロック機構があったか、もしなかった場合、操縦しているパイロットによって誤って動かされる可能性があるかどうか。調査で他の可能性を排除するのは悪影響を及ぼすことがあるよ。毎回正しいボタンを押してた?

燃料供給は意図的に遮断された。問題のスイッチは、誤って作動しないように設計されている。FAAは2018年に特別航空適合性情報通知SAIB NM-18-33を発行し、787を含むいくつかのボーイングモデルの燃料スイッチのロック機構が機能しない可能性があると警告した。 https://www.aviacionline.com/recommended-versus-mandatory-th... FAAによれば、チェックは推奨されているが、必須ではない。

まじで、もちろん murder-suicide だよね。貴重な意見をありがとう。俺の偽のネットポイントを犠牲にして、この皮肉なコメントを投稿するよ。/s すごいね。ありがとう。

EGTが両方のエンジンで上昇しているのが観察され、再点火を示している。エンジン1のコア減速が止まり、逆転して回復に向かい始めた。エンジン2は再点火できたが、コア速度の減速を止めることができず、コア速度の加速と回復を増やすために何度も燃料を再供給した。こんな珍しい事象のために危険物のトレードオフをする価値はないかもしれないけど、F-16には約1秒でスプールアップするヒドラジンで動くEPUがあるんだよね。

「ヒドラジンを追加しよう!」って言って問題を解決しようとする民間航空エンジニアは、キャリアがかなり短いと思う、笑。

思いつく唯一の解決策は緊急パラシュートかな。たくさんあればいいと思う。他のエンジンや操縦系の故障にも役立つしね。ケルバルスペースプログラムでは、少なくとも私にはうまくいったことがある。たまにだけど。

F-16のEPUは、エンジンが故障した後にすぐに飛行制御が無効にならないように電源を供給するためのもの。EPUは推力を提供するわけじゃない。787やほとんどの商業機は、電動飛行制御がある場合、RATやAPUを通じて緊急電源を利用できるし、電動飛行機はエンジン故障時に飛行制御コンピュータを動かすためのバッテリーを持ってる。787は電気系統の使用が異常に多いから、こういう場合に備えて特に大きなリチウムバッテリーを搭載してる。緊急システムはすでに正常に機能してるから、追加のEPUは必要ない(このケースでも期待通りに動作したし)。離陸のその段階でほとんど全てのエンジン推力を失ったら、回復は無理だよ。

  1. 緊急飛行制御用のRATがない著名な例外は、737と747の747-8以前のバリアント。747の場合、4つのエンジンが飛行中に風車のように十分な油圧を提供するから、追加のRATは必要ない。737は重要な飛行制御のために完全な機械的バックアップがあるから、電源がなくても飛行できる。バッテリーの電力は、最大滑空時間を超えてバックアップ計器を動かすのに十分で、その時点で航空機は何らかの形で「着陸」することになる。
  2. 別の緊急推力システムを持つ認定された旅客機は一つだけ。メキシカーナ航空が初期の727の特別バージョンを短期間運航していて、特に暑い日に単発エンジンの上昇性能が認証基準を満たすためにロケットアシストブースターを装備していた。メキシカーナはメキシコシティのような「暑くて高い」空港から運航していて、航空機の性能が大幅に低下する。最悪の夏の日には、性能低下がひどくて、緊急ロケットのマージンがなければ最大許容の乗客/荷物/燃料の積載量は経済的ではなかった。テストプロセス以外で「実際の」フライト緊急事態で使われたことはないと思うし、今日の同様の設計は認証を得るのがはるかに難しいだろうね。

RATはすでに稼働していて、仕事をしてた。ハイドラジンや原子炉を追加しても、推力がない時には何の役にも立たないよ。

「俺はやってない」と言ったパイロットが実際には気づかずにやってしまったってのは納得できる。着陸ギアを上げるべき時に筋肉記憶のミスを犯したんじゃないかな。着陸ギアを上げるべきタイミングで起こったし、この説明はコックピットでの会話とも一致してるし、着陸ギアが引き込まれなかった事実とも合ってる。これに関しては、俺が見てるYouTubeのパイロット/アナリストも最初に言ってたけど、あまり可能性がないと却下されてた気がする。

ギアを上げるのは上に動かす動作で、燃料カットオフは下に動かす動作なのに、どうして混同することがあるんだろう?

この二つの動作を混同するなんてありえないよ。ギアレバーにホイールがついてる理由があるんだから。

予備報告書がやっと出たおかげで、職場の水冷却トークでの同じような仮定や理論、YouTuberの話、「知り合いが漏れた報告を聞いた」とか、そういうのを聞かなくて済むのがいいね。予備報告が今までの全てをしっかり否定してくれたから。もし誰かがこの報告に合ったアイデアを持ってたとしても、会話の中では目立たなかっただろうし。この投稿のコメントを見てると、最終報告が出るまでただの新しいランダムな推測の集まりになるんだろうなって思う。もっと悪いのは、最終報告がさらなる結論に至らず、自然に興味が薄れていくことだね。

787の着陸ギアレバーは、コックピットの中央にあるパネルにしっかり配置されていて、どちらのパイロットでも簡単に手が届くようになってる。何十年も、いろんなメーカーで、着陸ギアレバーは意図的に飛行機のホイールに似たノブが付いてるのが伝統なんだ。これを他のものと間違えるのは非常に難しいよ。上に動かすか下に動かすだけで作動する。燃料制御スイッチは、エンジンの消火剤を放出するためのスロットルのハンドルの上にある。これらのスイッチは明らかに小さくて、 accidental manipulation から守るためのガードが両側についてる。手を伸ばして少し指を動かさないと届かないよ。これらのスイッチを作動させるには、ノブを十分に引き上げてストップロックをクリアしてから、下に回さなきゃいけない。二つのスイッチは連続して短時間で作動したんだ。パイロットが飛行している指示に応じて、ギアを上げるのは監視しているパイロットの責任だよ。これが筋肉の記憶の間違いだとは信じがたいな。少なくとも、そういう提案を支持する証拠がもっと欲しい。これって、ウィンドワイパーを作動させようとしている時に、動いている車をバックに入れるよりもありえない気がする。

地面から数十メートルの高さでエンジンを切ったら、全ての警報が鳴るべきじゃない?それとも、そんなに地面に近い状態でエンジンを切るために、別のレバーを引かなきゃいけないとか?

787の各燃料スイッチには、 accidental movement を防ぐためのロック機構が付いているって専門家が言ってた。燃料供給をオンにするには、スイッチを外側に引っ張ってから「RUN」の位置に動かし、リリースしてロック位置に戻さなきゃいけない。燃料供給をオフにするには、再度スイッチを外側に引っ張って「CUTOFF」の位置に動かしてから、またリリースする必要があるんだ。 https://www.nytimes.com/2025/07/11/world/asia/air-india-cras...

このYouTubeショートでは、パイロットが両方の燃料カットオフをランに切り替えてるのが見えるよ。 https://www.youtube.com/shorts/bd4Bler36Nk

そのすぐ隣に、似たようなスイッチが二つもあるんだよね?

どんな事実があっても、パイロットの英雄的行動はパイロットの殺人よりもずっと一般的だと言いたい。これは私の思いつきだから、正確な詳細を引用しないでほしいけど、いくつかのお気に入りの例を挙げるね。

  • ブリティッシュエアウェイズ5390: 不適切な修理が原因で、飛行中に機体の風防が吹き飛ばされる。パイロットがほぼ機外に吸い出されそうになる。主任客室乗務員が彼の足を掴んで機内に留まらせる。副操縦士と客室乗務員は彼が死んだと思うけど、状況をコントロールして無事に着陸。全員生存、パイロットもね。 https://www.youtube.com/watch?v=rGwHWNFdOvg
  • ユナイテッド232: MD-10の尾部でエンジンが爆発。運が悪くて設計の弱点が重なり、3つの冗長油圧システムが全てダウン。乗客として搭乗していたパイロットが、他の航空機での類似の事故について読んでいて、自分のイニシアティブでこのシナリオの訓練を受けていた。彼は他のパイロットと一緒に操縦室に入り、エンジンを使って基本的な制御を確立する方法を見つける。滑走路の手前で墜落。112人が亡くなり、184人が生存。 https://www.youtube.com/watch?v=pT7CgWvD-x4
  • ピナクル3701: 2人のパイロットが空の機体で遊んでる。運用限界まで上昇する。遊んでるうちに、勢いを失っていることに気づかない。修正しようとするのが遅すぎて、安全に着陸できない。最後の瞬間、着陸装置を展開せずに生存の可能性を犠牲にすることを決める。家にぶつからないように最大距離を滑空することを選ぶ。家にはぶつかるけど、他の誰も死なない。 https://www.youtube.com/watch?v=DCMmCekKO_c

Mentour Pilotは素晴らしいチャンネルだよ。

ブリティッシュ・エアウェイズ5390:不適切な修理が原因で、飛行中に飛行機の風防が吹き飛ばされる。パイロットがほぼ吸い出されそうになる。この事故は、より良い設計が事故を防ぐ手助けになるか、事故を軽減する良い例だね。整備士が犯したミスは、窓を交換する際に使った90本のネジのうち84本が、直径が0.66mm小さかったこと。あのモデルの飛行機の窓は外側から取り付けられていたから、ネジの役割は高度での圧力差に対抗して窓を固定することだった。小さいネジはそれを支えるには弱すぎた。もし設計者が内側から取り付けるプラグ型の窓を使っていたら、高度での圧力差が窓を固定するのに役立っただろう。ネジがなくても、高度では問題なかったはず。逆に、ネジの役割は、飛行機が十分な高度に達していないときに重力で窓が内側に落ちないようにすることだった。これに関するエア・エマージェンシーのエピソード(エアクラッシュ・インベスティゲーション、エア・ディザスター、メイデイなど、視聴する国やチャンネルによって異なるかも)をぼんやりと覚えているけど、この事故の後、多くの航空会社が新しい設計では主にプラグ窓を使うようになった。

ここでの分析は素晴らしいね、そのスイッチは頑丈だから、誰も誤って動かすことはないよ。 https://www.youtube.com/watch?v=wA_UZeHZwSw

この件について全く無知だけど、離陸中に燃料を遮断することができるのはどうして?完全に無効化するコントロールが必要じゃない?両方のエンジンを切る必要がある状況って実際にあるのかな?それが大惨事につながらない場合って。

エンジン火災の場合、影響を受けたエンジンの燃料を切る必要がある。

着陸ギアを早めに引っ込めていたら、どれだけ時間が稼げたか気になるな。ギアはかなりの抵抗を加えるから。

簡単だよ - ボーイングは絶対に飛ばないこと。