「医療上必要ではない」：アメリカの健康保険会社が給付を拒否する手助け

17時間前原文(propublica.org)

概要

EviCore は米国の大手保険会社から依頼を受け、 1億人超 の医療費支払い可否を判断
AIアルゴリズム「ダイヤル」 で審査強度を調整し、否認率を操作
否認増加による コスト削減契約 や「3対1の投資回収率」を売りに
医療現場からは 不適切な否認や遅延 への不満が噴出
保険会社は 医療の質向上とコスト削減 を主張するも、現場とのギャップが顕著

米国医療保険の「否認ビジネス」とEviCoreの役割

米国の大手保険会社は EviCore などの外部企業に前受認審査（prior authorization）を委託
EviCore はCigna傘下で、 約1/3の被保険者 に影響を与える最大手
保険会社は不要な治療や過剰請求を防ぐ目的と説明
実際には 支払い否認で利益を上げる構造 が存在
- 否認件数増加でコスト削減を図る契約体系
- 「 3対1のリターン」を営業アピールに利用
医師や患者からは「 EvilCore」と揶揄されるなど不満や不信が拡大

アルゴリズム「ダイヤル」と否認率操作

AIアルゴリズム「ダイヤル」 が審査の第一段階を担当
- 医師が入力したデータをもとに自動承認またはレビュー判定
- 問題がある場合、社内医師や看護師がガイドラインに基づき再審査
- アルゴリズムの閾値調整 で否認率を増減可能
  - 例：95%未満はすべて再審査送り→否認率上昇
実際に 否認率15%増加 など、営業資料や内部文書で実績を誇示
州によっては 否認率20%（EviCore）、 7%（Medicare Advantage） と大きな差

医療ガイドラインと現場の摩擦

ガイドラインの厳格・旧態化 で本来必要な治療も否認される例
医師団体や現場から「 治療遅延・不適切否認」との批判
EviCore側は「 エビデンスに基づく最新ガイドライン に準拠」と主張
実際にはコスト削減目的でガイドライン運用を厳しくする指示も存在

契約形態とリスクモデル

定額契約 と リスク契約 の2種類
- リスク契約では、EviCoreが支払い責任を負い、コスト削減分が利益に
- 例：年間MRI費用が1000万ドル→削減分がEviCoreの収益
契約ごとに審査基準を調整 し、否認件数やコスト削減を最大化
Cignaは「 審査部門と営業部門は独立運営」と説明

患者・現場への影響事例

心臓検査を2度否認 された患者の事例
- 医師は再申請を断念、患者は不安を抱えたまま治療遅延
医療現場では「否認との闘い」が常態化
医師・患者双方の不信感増大

保険会社・EviCore側の主張

不必要・有害な治療抑制 と コスト削減 を強調
「 エビデンスに基づく医療 で適切なケアを提供」と公式声明
アルゴリズムは「 承認迅速化と事務負担軽減」のためと説明
否認後は 異議申立て（アピール） が可能と案内

まとめ

否認ビジネス が米国医療保険のコスト管理に深く根付く現状
AIによる審査強度調整 と 契約インセンティブ が否認増加を促進
医療現場・患者と保険会社の 目的と価値観の乖離
今後の 透明性向上・ガイドライン見直し への社会的要請

Hackerたちの意見

「アルゴリズムはノーと言えないんだよね。問題が見つかると、社内の看護師や医師のチームにレビューを依頼するんだけど、彼らは会社の医療ガイドラインを参考にする。最終的な拒否は医師だけが出せるんだ。」医者として、クリニックや病院でのピアツーピアの拒否について、いわゆる「仲間」と話す必要があった。彼らは通常、医師じゃない人たち、つまりセラピストや看護師なんかが最初の防衛線になる。これによって、患者の拒否を気にしないか、無条件に拒否を受け入れるプロバイダーが排除されるんだ。そうじゃないと、患者は自分でなんとかしないと、必要なケアを受けられないことになる。さらに悪いことに、病院では患者が巨額の請求書を受け取ることになる（アメリカでは保険があってもすでに狂ったような金額だから、これについては話したくない）。または、別のプロバイダーに回されてしまうこともある。患者は、特に脳卒中や事故などの後に医療やリハビリサービスを拒否されることが多いんだ。その時点でピアツーピアはプロバイダーを排除するためのもの。たいてい誰かが患者に「拒否されました」と伝えて、必要なサービスなしで帰るか、戦うかのどちらかになる。私は戦うよ。医療の分野にいない人と話す回数は数えきれないし、もし医療に関わっていても、私の専門分野ではないことが多い（ファミリー/病院医療）。しばしば、私は他の分野の医師や「実践者」、たとえば婦人科医と病院医療サービスやリハビリについて争っている。物理療法士とも話したことがあるけど、ピアツーピアが始まると、私が何か言う隙も与えてくれなかった。今は、彼らの資格や専門分野を尋ねて、もし「医療的に必要ない」と言うなら、私の分野のピアに拒否させるように要求している。言いたいことが山ほどあって、本について書けるくらいだよ。アメリカの企業医療の現状を本当に変えられるお金とコネがあればいいのに。

└

高い薬が必要な者として、ありがとう。感謝してるよ。2つ質問があるんだけど：* 今回は支払いがあるの？請求できるの？私が払う訪問の一部なの？* 患者として、このプロセスを楽にするために何ができる？

└

これって、本当にライセンスを失うべきことだと思う。何かを医療的に必要ないと判断することで、彼らは（私の意見では）実質的に医療行為を行っている。もしその専門分野での資格がないなら、患者の利益を考えていないなら、本当に医療過誤訴訟を起こして、医療ライセンスを剥奪すべきだよ。

└

こういう話で本を埋められるなら、真剣に考えてみて。こんな本があれば大ヒットするかも。もっと注目を集めて、何か改善策が見つかるかもしれないよ。

└

まずは、時間をかけてくれてありがとう。今の世の中、多くのことに対して意見が合わない人が多いけど、ほとんどのアメリカ人は今のシステムが自分たちに不利だってことには同意してるよね。遠くを探さなくても、私はいい保険に入ってるのに、それでも犯罪に近いことに対処しなきゃいけない。あと、その本はいいアイデアかも:D

└

それを聞いて嬉しいよ。私の母はプライベートプラクティスのPAで、保険会社に電話して拒否を挑戦することが多かったんだ。専門分野から遠い人たちからの拒否が多かったけど、彼女の話によると、だいたい拒否を覆すことができてたみたい。

└

ビル・アックマンが再投稿した、拒否に対処するためのメッセージを保存してるんだ。幸い、まだ使う機会はないけどね。>>「医者が検査や治療を注文したのに、保険会社がそれを拒否した。これは典型的なコスト削減の手法だ。さて、こうするんだ：1. 保険会社に電話して、「HIPAAコンプライアンス/プライバシーオフィサー」と話したいと言う（連邦法で、必ずいることになってる）。2. その後、拒否の決定を下した人たちの名前と資格を聞く。法律でその情報を得る権利があるから。3. ほとんどの場合、委員会が低賃金の高校卒業生で構成されていることを認めたくないから、すぐに決定を覆す。医療従事者が決定したとしても、その専門分野のボード認定医が関わっている可能性は低いし、これを知られたくないんだ！4. 拒否があった場合は、米国市民権局（http://OCR.gov）にHIPAA違反として報告すべき。」

└

ただの一般人だけど、物事を進めるためには全ての価格を透明にすることが最初の一歩だと確信しつつある。

└

「アメリカの企業医療の状況を本当に変えるための金とコネがあればいいのに。絶対に無理だ。これは少なくとも国の半分が望んでることだ。「もし俺がチェックを得るために薬物検査を受ける必要があるなら、あんたも福祉を受けるために受けるべきだ。」って、労働者階級の人が言ってたのを聞いた。防衛請負業者を持ってる人たち、いわゆる本物の福祉クイーンたちは、薬物検査を受ける必要なんてない。逆に、ふさわしくない誰かが無料の医療を受けるかもしれないという恐ろしい考えが、この国の半分には受け入れられない。彼らは、*あの人たちが無料の医療を受けるのを防ぐために、むしろ何も受けない方がいいと思ってる。この国は修正されることを望んでない。RFKに、オートミールを生の牛乳と日光で治療するように言われるのを望んでる。文明的な場所を見つける努力をするしかないね。」

└

NYTやガーディアン、アトランティックにこの件についてぜひ書いてみて！ジャーナリストたちは、システムがどれだけめちゃくちゃかについての情報をたくさん持ってると思うけど、データに基づいた意見や具体例を思い出すための資料があるといいよね！

└

もう一つのアイデアなんだけど、これらの請求審査員が政府や医療ライセンスを持った認可を受けてこの仕事をすることはできないのかな？

メディケアにも似たような問題がある。65歳で登録すると、最初の大きな決断をしなきゃいけない、従来のメディケア（やった！）かプライベートのメディケアアドバンテージ（うーん…）。従来のメディケアは、パートA（病院）、パートB（医師）、パートD（薬）から成り立っている。パートA+Bは全てをカバーしているわけじゃないから、メディギャッププランが必要になる。私はプランGを持っていて、書類がほとんどない。全体で月400ドルくらい使っていて、A+B+G+Dにはとても満足している。メディケアアドバンテージでは、メディケアの権利と利益をプライベート保険会社に譲渡することになる。これでお金を節約できるかもしれないけど、特に初めのうちはね。公平に言うと、あまり節約にはならないし、月0ドルのプランは詐欺だよ。メディケアアドバンテージでは、医療的に必要かどうかはプライベート保険会社の裁量に任される。親戚の話では、彼は心臓の問題があってステントが必要になったんだけど、その間にカイザーと争わなきゃいけなかった。カイザーは24万人いるから、彼はその中の一人。メディケアアドバンテージは非常に利益が出る。MAからTMに戻ることも可能だけど、それはメディギャッププランに関わってくる。65歳前後の約3ヶ月間はメディギャッププランの保証があるけど、その後は医療の審査を受けなきゃいけない。

└

メディケアアドバンテージの理論は、プライベート保険会社がより効率的だから、従来のメディケアより政府のコストが少なくなるというもの。どうなったと思う？

└

現在の健康保険会社の利益分配を見てみると、彼らはメディケアアドバンテージで全ての利益を上げている。

└

そうだね。「メディケア・アドバンテージ」＝HMO。いつものHMOの問題があるよね。一番いいメディギャッププランはプランFなんだけど、もう新規加入者には提供されてないんだ。「メディケアプランFの廃止は、責任ある医療支出を促進し、メディケアプログラムの財政的持続可能性を確保するための戦略的決定だった。」プランFは、メディケアが支払わないほとんどすべてをカバーしてる。メディケアが自分の部分をカバーしたら、プランFの提供者がその分を支払わなきゃいけない。文句を言うことはできないんだ。病院の請求書も見ないし、ただ支払われたっていう明細書だけが届くよ。プランGはその一つ下のレベルだね。

└

俺は40歳で、社会保障障害保険を受けてて、最近メディケアの資格も得たんだ。カイザーに長いことお世話になってたけど、メディケアの資格を得た時に、オリジナルメディケアかメディケアアドバンテージか選ばなきゃいけなかった。65歳未満で障害を持ってると、オリジナルメディケアの適切なカバレッジを買うのはめっちゃ高いけど、カイザーとの微妙な経験を経て、他の選択肢は考えられなかった。深刻な健康問題があるから、プランGエクストラとパートDの高カバレッジを選んだよ。月1300ドルに加えて、パートBに202.90ドルかかるけど、将来の健康問題で経済的に困る心配をしなくて済むのはいいよね。年間最大283ドルの自己負担で選択肢を保てるのも嬉しい。2024年12月に3日間入院した時、75,000ドルかかったけど、自己負担なしだったから、良いカバレッジを持っててよかったと思った。

最悪なのは、心が折れるような、そして終末的な怒りを引き起こすのは、私たちが世界中のほとんどの国よりも一人当たりの医療費を使っているのに、こういう結果が出ることだよ。

└

さらに悪いことに、税金で使う金額が他の国よりも多くて、その上にプライベートな支出も加わる。私たちは両方の悪いところを抱えている。https://commons.wikimedia.org/wiki/File:OECD_health_expendit...（そして、結果は中途半端だ！）

└

そのお金は保険会社には行かないんだよね。

└

最近、家族が定期的な血液検査を受けたんだけど、その会社がこの検査に関連して3回も(!)別々の過剰請求ミスをしてたんだ。医者も巻き込まれて、サポートに自分のフロントデスクの書類が正確だと確認するのにかなりの時間を無駄にした。医者の時間を無駄にするごとに、患者から101ドルを集めるために100ドルの時間を浪費してるのかもね。そりゃお金のブラックホールになるわけだ。

2022年、ケアロンは、当時AIMと呼ばれていた会社が、さまざまな手法を使って保険の承認リクエストを避けていたとして、1300万ドルの和解金を支払った。その中には、会社がファックス機を5～10ページしか受信できないように設定していたことも含まれている。こういうポリシーを設計した人たちは、夜ぐっすり眠れるのかな？

└

彼らはお金でできたベッドでぐっすり眠ってるよ。共感のない人たちが無限にいるからね。それを忘れちゃダメだよ。

私は1990年代にHIV感染率が非常に高いコミュニティの一員で、何十人もの人が亡くなるのを見てきた。ほんとにひどかったよ。多くの保険会社が、患者を殺すことを期待して手続きを承認するのを故意に遅らせていることがわかった。当時はAIもなかったし、決定は人間がしていた。時々、人間ってひどいよね。

└

医療保険会社をクライアントに持つ企業（例：MedExpert）があって、医師や患者からの高額な必要治療のリクエストを安価な代替案に振り向けるのが仕事なんだ： https://www.medexpert.com/results/ 完全に拒否できない場合は、遅延させたり、患者が治療を受けるために面倒なハードルを設けたりする。これが彼らのビジネスモデルそのもの。ウェブサイトでも自慢してるよ！ > 入院患者の入院を15%削減 > スキルドナース施設の利用を15%削減（だって、看護ケアの承認をしないから！） > MedExpertは明らかに不必要な選択的手術の率を減少させてる。エンターテイメントが欲しいなら、彼らのグラスドアのレビューを見て、最低評価で並べ替えてみて： https://www.glassdoor.com/Reviews/MedExpert-Reviews-E777566....

CMSの相互運用性と事前承認最終規則（CMS-0057-F）がこの分野での業界の改善を促進していて、技術者が実装を手伝う機会がたくさんあるんだ。この規則は主にメディケアアドバンテージの健康プランに適用されるけど、多くの保険者が自発的に全てのビジネスラインで同じHL7ダ・ヴィンチプロジェクトの事前承認負担軽減APIを実装してる。これらのAPIは、治療計画に事前承認が必要かどうかを確認したり、健康プランが必要とする書類を正確に調べたり、事前承認リクエストを提出したりするための標準的な方法を提供する。これで不適切な拒否の問題が解決するわけではないけど、少なくとも遅延やエラーは減るはず。 https://www.cms.gov/priorities/burden-reduction/overview/int...

この閾値を設定することについて話すのが嫌だってのは分かるけど、アメリカの医療制度特有のことじゃないと思う。記事はEviCoreについての合理的な懸念を提起してるけど、他の四つの象限（正しい承認、正しい拒否、誤った承認、誤った拒否）における拒否の文脈をもっと明確にすれば、もっと強い内容になると思う。保険者の種類（営利、非営利、政府）ごとの統計を比較するのも面白いだろうね。

この記事に出てくる会社の一つで、短期間だけジュニア社員として働いてたことがあるんだけど、内部では業界がエビデンスに基づく医療に従うのを助けて、医療費の急上昇を抑えることがテーマだった。アナリストたちは定期的に異常検知の結果を共有して、MRIを平均医師の数倍の頻度で注文する医師を見つけたり、そういう医師が自分の機械を持っていることを発見したりしてた。こういう詐欺の例はたくさんあるよ。医師たちは訴訟を恐れて、患者はネットで見た検査や手続きを求めてくるから、過剰診療や無駄が多い。会社で働いていた時、無駄なコストを抑える手助けをしていると感じてた。医療文献を読んだり、他の医師や科学者と相談して、事前承認の決定の基礎となるガイドラインを作ってたんだ。私たちはその知識を集約して、社会に「提供」しているように感じてた。ある日、勇敢なジュニア社員がランチ＆ラーンでCFOに「私たちが患者のために素晴らしいサービスを提供しているなら、どうして保険会社が私たちにお金を払っているの？患者じゃなくて？」って聞いたんだ。CFOの返答は、どうにももたついていて印象に残るものだった。それからすぐに、会社が本当に何のために存在しているのか、インセンティブが深刻な利害の対立を生んでいることに気づいた。でも、会社での経験は今でも、支払者・提供者・患者の三角関係には「無実」の当事者はいないと確信させてくれた。関わるすべての当事者には互いに対する悪影響を持つインセンティブがあって、合併や買収、規制が通るたびに力のバランスが振り子のように揺れるんだ。

著者の一人、パトリック・ラッカーは、昨秋に私たちの会社Claimableでこの問題をさらに調査するために時間を過ごしたんだ。Claimableは、AIを活用して人々が健康保険の拒否に対して異議を申し立てるのを助けるスタートアップだよ。何でも聞いて、私は毎日この分野で働いてるから。 https://www.getclaimable.com/

ハクソク