この分析をしてくれてありがとう！見つけた問題をより良く表現するために、いくつかのチャートを追加することを提案するよ！

これらの制限は、大手保険会社が管理する自己資金プログラム（ほとんどの大企業のプラン）や、2年未満のプランには適用されない（これを利用してプランを頻繁に切り替えることを防ぐ措置があるかどうかは知らないけど）。

実は今、コスタリカにいるんだ。どの先進国もそうだけど、ここはプライベート保険なしで、より良くて安いユニバーサルヘルスケアを実現してる。プライベート保険に入っても、アメリカよりずっと安い。最近、ここに来て3万ドルの歯科治療を節約したって人と話したよ。問題はACAじゃなくて、アメリカの医療システムが逆さまになってること。ここでアメリカのエクスパットのミートアップに参加したけど、半分の人がCAJA（医療システム）に加入するためにここに居住権を取得したって言ってた。

確かに、単独ではそうかもしれない。でも、保険会社は医療システムの中で唯一、そこそこ競争がある部分を運営してる。結局、雇用主が大部分を支払っていて、彼らはプロの交渉者だから、保険プランに価格圧力をかけることができる。0ドルの20%は0ドルだからね。だから、インセンティブは薄いけど、コストを抑えるために唯一インセンティブがあるのはこの部分だけ。保険提供者も、実際にはフルフレイトの20%で運営してるわけじゃないから、少なくとも今のところはコストをある程度コントロールするインセンティブがある。節約した1ドルは利益に加わるからね。そうじゃなきゃ、請求を拒否することで知られることはない。この話には、自己資金保険プランのような重要な複雑さがたくさんあるのを無視してるけど。そこで保険会社は単にプランの管理者で、どちらにしても同じように支払われる。これは真実の源があるトロープだけど、実際の現実は満足のいく答えとはほど遠い。だけど、これは素晴らしいサウンドバイトになるし、さらなる考察を封じ込めるのには役立つ。厄介な真実は、簡単な解決策はなくて、すべての混乱の原因となる悪者はいないってこと。

それよりもう少し複雑だよ。まず、アフォーダブルケア法の下で規制されている大規模な健康プランのほとんどは、実際には85%の最低医療損失比率に従っている。一部の大手の支払者は、同じ親会社内で従業員として自社の提供者を持っているため、内部価格契約でお金を移動させて、ケア提供側でより大きな利益を得ることができる。でも同時に、ビジネスはまだ雇用主や保険を購入する消費者にとってかなり競争的で、価格に敏感なんだ。雇用主は大幅なコスト削減のためにキャリアを切り替えるから、価格（とキャリアの利益）をある程度抑えることができる。ほとんどの大企業（や労働組合）は今や自己資金型だから、保険会社は実際にはあまりリスクを負っていない。彼らは単に提供者ネットワークを設定して、請求を処理するだけ。ほとんどの医者は医療ファイナンスや医療経済の広範な問題についてほとんど無知だから、友達から聞いたことは鵜呑みにしない方がいいよ。（公平に言えば、彼らが専門家であることを期待するべきではないけどね。）

ほとんどの保険は雇用主が資金を出していて、もし保険会社に損をさせられてると感じたら、保険会社を変えるんだよね。 > 「保険会社は、より高い保険料を集めるために、より多くのお金を使う。」この部分はまだ真実だよ。保険会社は、もっと医療を利用してほしいから、喜んでカイロプラクターや鍼灸師、ニキビ治療、シャネルのギフトバッグ代を払ってくれる。患者はその恩恵に満足してるし、雇用主も税制上のメリットで従業員の定着率が上がって嬉しい。保険会社も利益が出て満足。でも、これで健康が改善されることはあまりないけどね。

これは軍のコストプラス契約と同じ問題だね。理論的には、利益を上限設定することで利益追求を減らすことが目的なんだけど、実際には、もし戦闘機の建設コストの6%に固定されてたら、その戦闘機をできるだけ高く作るインセンティブが生まれる。コストプラス制度の下で利益を最大化する方法は、コストを最大化することなんだ。

これが全てじゃないよ。保険会社が実質的に提供者を所有して、提供者に支払うことで、医療損失比率を回避する「合法的な」自己取引がたくさん行われてるんだ。もっと詳しくはここを見てね: https://healthcareuncovered.substack.com/p/self-dealing-ille...

アメリカの政府調達には、メディケアの例を含めて、他にも構造的な問題がいろいろあるよね。アメリカ政府と取引するコストは、民間企業と比べても高いし、規模の経済を考慮してもそうなんだ。政府は最低価格での支払いを求めるから、政府と取引する場合の単位経済は、民間企業と比べて悪くなることが多い。計算が合わないことが多いけど、法律はそんなこと気にしないし。政府調達に関する不可解で奇妙な価格設定は、業者が顧客全体の単位経済を間接的に調整するための構造的なトリックなんだよね。政府以外の人たちは、その複雑なシステムの collateral damage になってる。理想を言えば、アメリカ政府が大きいからってだけで最低価格を求めるのはやめて、実際のオーバーヘッドコストを反映させるべきだと思う。