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ボーイングはUPS機の墜落に関連する部品の欠陥を把握していたとNTSB報告書が示す

130日前原文(bbc.com)

概要

  • 2023年11月にKentuckyで発生したUPSのMD-11F貨物機墜落事故の原因調査
  • Boeingが15年以上前に同様の構造欠陥を認識していた事実
  • 事故はエンジンが翼から分離し、制御不能となったことによる
  • NTSBによる最新報告で疲労破壊と繰り返し応力が指摘
  • Boeingの安全対応や品質管理への批判が再燃

Kentucky UPS MD-11F 墜落事故の調査報告

  • 2023年11月、KentuckyのLouisvilleでUPSの MD-11F貨物機 が墜落事故
  • 離陸準備中に エンジン1基が翼から分離、機体が制御不能となり工業地帯に墜落
  • 事故で 搭乗員3名と地上の12名、計15名が死亡
  • US National Transportation Safety Board（ NTSB）による調査で、 エンジン取り付け部の亀裂 が判明
  • この亀裂は 過去にも複数機体で発生 していた事実
  • Boeingは 15年前に同様の構造欠陥 を認識していたが、「飛行安全に影響しない」と判断
  • MD-11は元々 McDonnell Douglas製、Boeingが1997年に買収
  • 2001年に生産終了後も 部品供給とサービス を継続

NTSBの最新報告とBoeingの対応

  • NTSBの 最新報告 では、 疲労破壊 と繰り返し応力による 重要部品の破断 を指摘
  • Boeingは2011年、同部品の不具合を 4回（3機体）で確認 し、運航会社へ「サービスレター」で 5年ごとの目視点検 を推奨
  • 点検手順の改訂や 改良型ベアリングの導入 も案内、ただし 義務化はせず
  • 航空安全コンサルタントのTim Atkinson氏は「この構造は エンジンと翼をつなぐ重要部」「Boeingの判断は 異常」と批判

Boeingの品質管理と過去の問題

  • Boeingの 設計・品質管理体制 に対する批判が再燃
  • 737 Maxの設計不備による 2018年・2019年の事故（346名死亡） が記憶に新しい
  • 2024年には 新造737 Maxのドアパネル落下事故 も発生
  • Boeingは「NTSBの調査に引き続き協力」「被害者遺族へ深い哀悼」とコメント

今後の見通し

  • NTSBは 最終報告が出るまで事故原因の結論を保留
  • Boeingの 安全対策や運用マニュアル の見直しが求められる状況

Hackerたちの意見

https://www.ntsb.gov/investigations/Documents/DCA26MA024%20I...

5年ごとの点検って、ちょっと少ない気がするな。これって30年も経ってて、10万時間も飛んでる飛行機だし。UPSの方針は、ROIを最大化するために大体35年くらい使うみたいだけど、特定の年数を超えたら、数ヶ月ごとにしっかり点検する必要があるんじゃないかな。俺は専門家じゃないけど、そんなに点検が少ないと金属疲労って見つけられないんじゃない？

└

年齢や飛行時間に基づいて、標準化された航空機の点検に含まれているみたいだね。 [1]: https://en.wikipedia.org/wiki/Aircraft_maintenance_checks#AB... Dチェックみたいなものでは、航空機は基本的に完全に分解されて、そのレベルで点検されるから、通常は5万時間と6ヶ月から1年くらいかかるんだ。

製造業者は、自分たちが作った部品にたくさんの欠陥があることを知ってると思うよ。

└

まあ、ボーイングがこの件でやったように、危険な欠陥のリスクを軽視することはないといいけどね。

└

複雑な組み立てを何かの目的に適していると良心的に宣伝するのは、部品がどれだけ故障する可能性があるかを知らない限り無理だよ。

事故の直後、外国の整備 crew を責める声が多かったのを思い出すな。今でもこの事故については不確実なことが多いし、整備が不十分だったり、間違った整備が要因になってる可能性もある。でも、部品の場所を考えると「目視点検を」と言うのはかなり変な動きだよね。通常の位置にあるとアクセスがほとんどできないし、内視鏡を使っても部品が弱ってるかどうかを判断するのはかなり難しいと思う。特にヘアラインクラックの存在を知らせるように準備されてない限り、目視では遅すぎるまでわからないだろうし。俺が見た写真からすると、部品にアクセスするには翼のかなりの部分を分解しないといけないみたいだし。

└

おそらく外国の整備士を責めている これと同じことがMCASでも起こった。ボーイング寄りの主張は、もしアメリカのパイロットだったら問題なかったってことだった。

来月、月の周りを回るのはほとんどボーイングのプロジェクトじゃない？そのクルーが心配だよ。

└

オリオンカプセルが完璧に動作したのに、なんで彼らのことを心配するの？ああ、そうか。

見出しに重要な部分が抜けてるね。ボーイングはその欠陥を知っていて、2011年に航空会社に手紙を送ったんだ。

└

まあそうだけど、ボーイングも「飛行の安全に影響することはない」と言ってたよね。ここにはいろいろなグレーゾーンがあるよ。

└

ちなみに、MD-11はマクドネル・ダグラスが設計して、1991年に製造されたんだ。ボーイングとの合併の前にね。1979年にはシカゴでマクドネル・ダグラスのDC-10が似たような理由で事故ったから、問題はかなり昔からあったかもしれないね。

技術のリスクの仕組みを忘れてる人もいるけど、完璧な技術なんて存在しないんだよね。欠陥なしで設計・運用するなんて、ありえないし実現不可能だし。ネガティブな結果を減らすためにリスク管理を使うんだ。欠陥の生涯コストを評価して、リスクを受け入れられるレベルに減らすためのコスト効果の高い対策を講じるのが大事。例えば、冗長なストレージドライブは、高信頼性のストレージドライブよりもずっとコストパフォーマンスがいいんだよ。

└

DC-10（この飛行機の前のモデル）が似たような問題で退役したってことも言ってるね。

└

確かにそうだけど、問題はボーイングが自社製品の欠陥について嘘をついてきた実績があるってことだよね。「あれ、誰もこの部分がこんな風に割れるなんて思わなかった」ってのと、「誰かが最終的に死ぬことになるって知ってたけど、そうなった時の損害賠償を払う方が、最初から災害を防ぐより安上がりだって気づいた」ってのは大きな違いがある。

└

ここでそれを忘れている人を指摘してくれ。そんな投稿は見当たらないんだけど。「起こることはあるし、受け入れろ」ってのは、承認されたPHAの判断じゃないからね。

現在の政治的な雰囲気で心配なのは、すべてが政治化されることなんだ。ボーイングが報告書でより良い扱いを受けるために裏で賄賂を渡してたかもしれないって知ってる？それとも、賄賂を拒否したからこそこの報告書が特に厳しいのか？確かなことはわからないけど、今の腐敗のレベルは高すぎて、これらの調査に干渉がなかったとは信じられないよ。社会における腐敗の悪影響だと思うし、私たちはそれに対処する準備ができてないと思う。

ペイウォールの代替: https://archive.ph/8xF1w

ボーイングは、荷重を支える部分の損傷を安全に無視できると思った根拠は何なんだろう？「50年以上何も悪いことが起きてないから、今起こる可能性は低い」なんてことじゃないといいけど。

└

「翼は2つあるよね？」

└

ボーイングは、荷重を支える部分の損傷を安全に無視できると思った根拠は何なんだろう？通常、これは設計上の制約が複雑で、一つを満たすために他の部分で必要以上の強度を持たせることになるからだよ。例えば、貫通シャフトや流体通路を含む中空シャフトの状況では、外側の部分を支えるために必要な強度が異常に大きくなることがある。シャフトの周りにフィットさせるために、合理的なサイズのローラー要素のスペースを確保するために、そんなに大きくする必要があるからね。もちろんカスタムにすることもできるけど、お金がかかるし、ニードルやボールを使うこともできるけど、両側の部品が硬くない方がいい理由があるかもしれないし、それが組み立てや製造コストを上げることもある。で、仮にこの過剰なベアリングが大きなキャストハウジングの大きなウェブで支えられているとする。ハウジングは構造的な理由でそうする必要があるから（特別なポンプとか、全体のアセンブリで荷重を支えるハウジングとか）。で、もしこのベアリングが潤滑風圧の問題があるもっと複雑なギアボックスに入っていたら、正当な修正方法はこのベアリングを支えているウェブの一部を切り取ることかもしれない。今は360度の支えではなく300度で支えられているけど、最初から過剰だったから関係ない。編集：もっと良い例：自動車のカートリッジスタイルのホイールベアリングを何十個も壊しても、ナックルを傷めることはない。ナックルはサスペンションの力に耐えるために非常に強くなければならないから、ホイールが壊れても十分な力を加えることができず、アセンブリが壊れる前にサービス不能になる。編集2：QAやテストのコストも考慮する必要がある。時には、材料を無駄にする過剰設計をする方が、スピードホールや設計されたウェブを作るより安くつくこともある。なぜなら、そういった機能はテストコストや製造コストを増やすし（特に昔のスライドルールの時代には）、共振や正確な故障モードを予測するのが難しくなるから。すべての機能はある程度QAされなければならないし、これらは予想される生産量とバランスを取る必要がある。