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F-35パイロット、墜落前にエンジニアと50分間の空中会議を実施

概要

  • 2024年1月、Eielson Air Force BaseでF-35戦闘機が墜落事故
  • パイロットは50分間、Lockheed Martinエンジニアと空中会議
  • 着陸装置の氷結が主因、油圧系統に水混入を確認
  • 過去にも同様の問題、メーカーは事前に注意喚起
  • クルーの判断ミスや整備不備も事故要因

アラスカF-35墜落事故の詳細

  • 2024年1月28日、 Eielson Air Force Base (アラスカ州フェアバンクス)で F-35戦闘機墜落事故 発生
  • パイロットは Lockheed Martinエンジニア5名50分間の空中会議 を実施
    • 参加者: シニアソフトウェアエンジニア、フライトセーフティエンジニア、着陸装置専門家3名
  • 離陸直後、 着陸装置が正常に格納・展開できず、左に傾いた状態で固定
  • 問題解決のため、 システムチェックリストを実施 し、エンジニアと協議
  • パイロットは タッチ・アンド・ゴー着陸を2回試行 するも、ノーズギアの修正に失敗
  • 結果、 左右のメインギアも完全に展開できず、着陸不能状態
  • センサーが 飛行中にもかかわらず地上モードへ移行、制御不能となりパイロットは緊急脱出
  • パイロットは 軽傷 で救出、 機体(約2億ドル相当)は全損

事故原因と背景

  • 機体調査で 油圧系統の約1/3が水混入、本来は水分ゼロが基準
  • 油圧ラインの氷結 が着陸装置の不具合主因
  • 墜落9日後、同基地で 別のF-35でも同様の油圧凍結 を確認(着陸には成功)
  • Lockheed Martinは2024年4月に極寒時のセンサー問題を整備ニュースレターで注意喚起
    • 極寒条件下で「 操縦困難になる恐れ」と記載
  • 事故当時の気温は -18℃(-1°F)

意思決定と手順の問題

  • 事故調査報告書によると、 会議参加者が2024年の整備ニュースレターを参照していれば、2回目のタッチ・アンド・ゴーではなく「 計画的な完全停止着陸または制御下での脱出」を推奨していた可能性
  • クルーの意思決定ミス有害物質管理プログラムの監督不十分油圧整備手順の不徹底 も事故要因

今後の課題

  • 油圧系統の水混入対策強化
  • 極寒環境での運用手順見直し
  • 整備・運用マニュアルの徹底
  • エンジニアとパイロット間の情報共有強化
  • Lockheed Martinからの追加コメント待ち

まとめ

  • 本事故は 複合的なヒューマンエラーと整備不備 が重なった事例
  • 極寒環境下でのF-35運用リスク が再認識される結果
  • 今後の再発防止策情報共有体制の強化 が急務

Hackerたちの意見

これはすごいね。F-35のパイロットでも、ズームコールから逃げられないなんて。

ギアが故障したら、クライピーが画面に出てきてサポートに電話するように提案してきそう。

R2D2みたいなものが必要な時期だと思ってるのは私だけ?狭いところにも入って、必要なものを解凍できそうだし。バカなアイデアだとは思うけど、面白いよね)

電話はたった10分だったと思う。40分間、パイロットは次の担当者を待ってただけだよ。

本物の脱出ボタンがついたZoomのプレミアム版には、かなりお金を払ってもいいな。

あの飛行機には自動化がすごく進んでいて、パイロットはほとんど操縦しないって聞いたことがある。彼らはコンプライアンスのトレーニングで忙しくされていると思ってたんだけど。

会議が50分も続いた理由が、無料版のZoomを使ってたからで、自動的に会議が終わったら面白いのに。(Zoomの会議制限が40分なのは知ってる)

パイロットとして、ソフトウェアをオーバーライドして「飛行機が地面にいる」と思わせないようにできないの?最近、A320で似たようなことがあったよ。緊急時に特別なモードで飛ばさないと着陸しなかったんだ。でもF-35にはそれがないの?

特別なモードで飛行していなければ、何なんだこれは…再起動して、"Airbus"のロゴが表示されたらF8を押して、"セーフモードで起動"を選ぶの?

「地上にいる」=WoWセンサー。WoWセンサーは昔からあるものだし(リンク参照)、人間がそれに口を出すべきじゃないと思う。もし人間がWoWをオーバーライドできるなら、着陸装置が展開されたり引っ込められたりすることがあって、大きな損害を引き起こす可能性があるからね。

それ、ちょっと面白いね。ほとんどの戦闘機にはギアの緊急オーバーライドがあって、重力や操縦でギアを下ろしてロックすることができるんだ。油圧や電気の故障があってもね。ギアを上げられないのは理解できるけど、下げるのは簡単なはずだよ。F-35にも似たようなギアオーバーライドがあるのかな。

最近、A320でも似たようなことがあったよ。 本当にそうなの?そんな事件の参考文献が見つからないんだけど。

F-35が応答しなくなったときに、パイロットが脱出したことで指揮を解かれたのに、今は会議コールに座らせるなんて。あのパイロットはすごく勇敢だと思う。他の人ならもう脱出してるかも。空を飛ばせるなんて馬鹿げてる。

飛行機からの脱出は冗談じゃないよ:18gの力で20-30%が脊椎骨折になるし、脱出シートの致死率は8%だってさ。エンジニアと代替案を話し合いながら、故障した着陸装置で飛行を続けるのが一番安全な選択だと思う。燃料を消費して、計画を立てて、地上の人たちに助けてもらう準備をさせて、できることを試した後、本当に安全な選択になったら脱出すればいい。

見出しを最初に読んだとき、何かのテストフライトかと思った。違った、かわいそうな彼はただ飛ばそうとして、会議通話中に高リスクなトラブルシューティングに追い込まれたんだ。戦闘機のコックピットで考えることが多いのに、どうしてこんなことになるのか。今どれだけ有人の航空機が残っているのか分からないけど、セキュリティがしっかりしていればリモートコントロールのバックアップオプションも悪くないと思う。

あのパイロットはとても勇敢だと思う。他の人ならもう脱出してるだろうね。あそこを飛ばせるなんて馬鹿げてる。絶対にそうじゃない。脱出は非常にリスクが高い。もし飛行機が修理可能なら、冷静にデバッグして着陸できる状態に戻す方がずっといい。脱出によってキャリアを終わらせるような怪我をするリスクを冒すよりもね。飛行機を安全に墜落させるために、より安全な場所に操縦することも重要だよ。脱出ボタンは、すべての状況での安全な出口じゃない。君が言った他のパイロットの状況も簡単じゃない。状況を適切に評価する前にパニックで脱出するパイロットは、自分だけでなく地上の人々にもリスクをもたらすからね。これらの飛行機を操縦するのは、能力と判断力を極度に示した一部の人に与えられた非常に珍しい特権なんだ。生涯の仕事ではないし、パニックに陥った判断を示した人が、非常に優秀な候補者の中から選ばれる数少ない席を占めるリスクは冒せないよ。

「報告によると、シニアソフトウェアエンジニア、フライトセーフティエンジニア、そして着陸ギアシステムの専門家3人を含む5人のエンジニアがコールに参加した。」 エンジニアとしてこのコールに参加するストレスは想像できない。生産停止みたいだけど、結果は命に関わるからね。もちろん、パイロットはもっとストレスを感じてたと思う。

最初の「やべえ」って感じは、普通の退屈なエンジニアよりもずっとひどかったに違いない。グーグルじゃ助けてくれないよ。

「その部分は自分がコーディングしたけど、全てのテストは通った」

パイロットがコックピットにいる限り、飛行機が墜落するリスクはなかったと思うよ。見出しはそういう印象を与えるけど、パイロットはいつでも脱出できたんだから。危険ではあるけど、今後の似たような高コストな問題を避けるためのデバッグセッションみたいなもので、ハリウッド映画のように「今解決しなければパイロットが死ぬ」ってわけじゃない。

このバグを30分で直さないと、2億ドルの飛行機とパイロットを失うことになる。やっぱりクソアプリ作りに専念するわ :D

今、プロダクションのプロモーションがダウンしてて、キャッシュがクリアされるのを待ちながらこれを読んでる。あの人たちの状況とはちょっと違うし、ここでの影響はずっと少ないけど、どっちにしても最悪だね…。

エンジニアとしてこのコールに参加するストレスは想像できないよ。生産停止みたいなもんだし[..] まあ、彼らは生産中にテストしてるから、何を期待するかって感じだね。

みんなストレスの対処法は違うけど、軍の指揮系統でも、パイロットがコックピットにいるときは、彼(または彼女)が飛行機で何が起こるかの最終的な権限を持っているんだ。パイロットが助けを求めてきたら、アドバイスを求めているんだよ。最善の行動方針を提案して、パイロットに決定させるべきだね。

良いエンジニアリングと安全文化では、死は数人の個人のミスとして考えられるべきじゃない。ミスは常にプロセスの失敗によるものだから。

すごく違う状況だけど、ライセンスを取って初めての頃に小型機を飛ばしてたんだ。コネチカットの空港を離陸して、大きな水域を越えようとしたとき、排気温度がめちゃくちゃ高くなって、エンジンが溶けそうな状態だった。でも、実際には大丈夫だったんだよね。だから、センサーの問題だと思った(特に音や感触は良かったし)。幸運なことに、機材のおかげでフライトスクールに連絡できて、整備士とつないでもらった。彼が整備記録を確認している間、空港の上を旋回して、見ていることを話し合ったんだ。彼はセンサーの問題が報告されていたことに気づいて、無事に家に帰れると判断した。あの時、飛行機を操縦しながらそんなことができるのはめちゃくちゃクールだなって思った。特定のパイロットには残念な結果だったけど、エリートパイロットとしては、こういう時に「やっぱり俺が一番なんだな」って思う部分もあるよね。

こういうことはよくあるよね。特に管制官の指示を無視したら。彼らは連絡先の番号を持ってるから。でも、実際には小さな無人の空港がたくさんあって(中には人の裏庭にあるのも!)、滑走路のPAPIライトを操作するための番号があるんだ。テイクアウトのバーガーを注文するために電話したり、オーナーのフレッドと話をするために電話したりすることもできる。安全に飛行機を操作できる限り、パターン内で携帯電話や無線、スターリンクを使って地上と連絡を取ることを妨げるものはないよ。ただし、その空域で運用している航空交通管制官とは常に連絡を取るようにね。

「F35から脱出したら、これだけのダサいネクタイしかもらえなかった」 https://martin-baker.com/tie-club/

あのページのスクロールスナップ、最悪だね。なんで誰がそんなの欲しがるんだろう?

しかし、その試みはノーズホイールを再センタリングすることに失敗し、左と右のメイン着陸ギアが凍りついて、完全に展開できず、実際の着陸を試みることができなかった。 > その時、F-35のセンサーは地面にいることを示し、ジェットのコンピュータシステムは「自動地上運用モード」に移行したと報告されている。 それをオーバーライドする方法はなかったの?「マニュアルモード」が重要でないSaaS製品にはないかもしれないけど、「ドライブモード」をすぐにオフにできないのはかなり驚きだね。

もしかしたら、あまりにも早く起こったから、パイロットは制御を失う前に反応できなかったのかも?それでも、主要な運用モードの切り替えには手動での確認があってほしいよね。着陸が完了したと思った時に、自動的に「自動地上運用モード」に移行する必要がある理由って何かあるの?パイロットがボタンを押して切り替えることはできないの?

パイロットは、事故の結果として胸椎の圧迫骨折と首や顔に浅い擦り傷を負った。

このコメント欄のみんながソフトウェアのことを言ってるけど、肝心なことを見落としてるよ。油圧システムの水はどこから来たんだ?屋外用の油圧液は水を吸収しやすいから、こういう状況を防ぐために設計されてるのに、これは明らかに水滴やカップの結露の問題じゃないよ。

記事はちょっとセンセーショナルだね。実際の報告書を読むと、パイロットは会議コールに参加していなかったことがわかる!凍ったのはアクチュエーター用の油圧液(油圧ラインの中)ではなく、ショックアブソーバーの油圧液だった。記事の最後の段落は言葉がいくつか抜けているようで、調査員が直接関与した人々を責めているように読めるけど、これは報告書の結論とは完全に逆のことだよ。

実際の報告書を読みたいなら、CNNの記事にはリンクされてないけど、ここで見られるよ: https://www.pacaf.af.mil/Portals/6/documents/3_AIB%20Report.... 編集:CNNが空軍が事故を油圧ラインの氷のせいだと責めたと言っているけど、氷が法的に責任を問われることはないのは明らかだ。報告書にはこう書いてある:> さらに、[事故調査委員会]の会長は、証拠の優越性に基づいて、飛行中の会議コールに参加したクルーの意思決定、危険物プログラムの監視不足、油圧サービスのメンテナンス手順の遵守不足が大きな要因であったと判断した。さらに、「355th FGSの危険物プログラム(HAZMAT)は、事故に関連する時期に人員不足と頻繁な監督の変更に悩まされていた」とも指摘している。要するに、外に置いてあった油圧オイルのバレルを誰も管理していなかったってことだね。また、2025年2月6日の事故も興味深い。事故があった一週間後に、別の航空機が同じ問題を抱えていたんだ。温かいハンガーの中でテストした後、15°Fの寒さの中で外に出して、車輪にかかるセンサーの不具合を再現した。それから中に戻して油圧液を抜いたら…そのラインには大量の水が入ってた!工場や土木機械の産業用油圧には詳しいけど、航空にはあまり詳しくないんだ。でも、少しの水滴がサーボバルブに影響を与えるから、水分離器が必要なんだ。「…回収した油圧液の約3分の1が水だった」というのは間違ってるよ。それに、「…テストしたバレルは1024ppm以上の微粒子を含んでいて、油圧液の微粒子の許容限度の2倍以上だった…テストは1024ppm以上の汚染物質を正確に測定できないので、汚染は1024ppm以上であった可能性がある」と読んで、思わず笑っちゃった。「3.6ロントゲン、悪くはない、良くもない」って感じだね!

この記事はちょっとセンセーショナルすぎるよ。センセーショナルすぎるって?! この記事は明らかに、パイロットが電話に出てた印象を与えようとしてるね。 > アメリカ空軍のF-35パイロットが、ロッキード・マーチンのエンジニアと50分間の空中会議をして、戦闘機の問題を解決しようとしてから脱出した。最近のメディアの質を考えると、CNNが本当に間違って伝えたとしても驚かないけど、クリック数を稼ぐために大胆な嘘をつくのも驚かないよ。編集:レポートを読んでみると、君、親愛なるHNのコメント者、今回は間違ってたみたいでごめんね :) 実際、パイロットが電話に出てたみたいだよ。 > 事故を起こしたパイロット(MP)は、354飛行隊に配属されていて、衝突前に無事に脱出した。 [...] MPはロッキード・マーチンのエンジニアと会議を始めた。会議は約50分間続いて、チームが行動計画を立てていた。出典:https://www.pacaf.af.mil/Portals/6/documents/3_AIB%20Report....

この記事を(2回)読んだけど、やっぱりパイロットが会議に参加してた印象があるな。冒頭の文: > アメリカ空軍のF-35パイロットが、ロッキード・マーチンのエンジニアと50分間の空中会議をして、戦闘機の問題を解決しようとしてから脱出した。私、読み間違えてるのかな? > 問題を解決しようとシステムチェックリストを確認した後、パイロットは飛行機の製造元であるロッキード・マーチンのエンジニアと会議をした、飛行機が基地の近くを飛んでいるときに。 これって実際にCNNの言葉遊びなのかな?「パイロットが飛行機を操縦しているとは言ってない、ただ『飛行機が飛んでいた』と言っただけだから、間違ってないよね - でも実際には別のパイロットが操縦してた」ってこと?

でも面白いのは、問題を解決しようとしてたら、結局飛行機が墜落しちゃったこと。もちろん着陸できなかったけど、飛んでる最中に調整してたのが、最終的に制御を失う原因になったんだよね。

簡単に言うと、ゲルマン・アムネジア効果はこういうことだ。新聞を開いて、自分がよく知っているテーマの記事を読む。マレーのケースでは物理学、私の場合はショービジネス。記事を読んでみると、ジャーナリストが事実や問題を全く理解していないことがわかる。しばしば、記事はあまりにも間違っていて、実際には因果関係を逆転させてストーリーを伝えている。私はこれを「濡れた道が雨を引き起こす」ストーリーと呼んでいる。新聞はそういうのがいっぱい。 > とにかく、ストーリーの中の複数の間違いをイライラしながら、あるいは面白がりながら読んで、ページをめくると、国内や国際問題のところに行って、まるで他の部分がパレスチナについてもっと正確だと思って読む。ページをめくって、知っていることを忘れちゃう。基本的にそれと、メディアの正確性に関するノールの法則: > ノールのメディア正確性の法則は、「新聞で読んだことはすべて絶対に真実で、あなたが直接知っている珍しいストーリーを除いて」という格言だ。

もちろん、CNNは自分たちの記事にしかリンクしないよね。実際のレポートにリンクする意味があるのかな?自分たちだけにリンクするサイトが99%増えてるの、本当にイライラする。

みんな混乱してるから、ちょっと説明するね。このレポートはちょっと曖昧で、情報がいくつかの場所に埋もれてるんだ。PDFのページ番号を使うと、

「MPは“14.5”と答えて…この状況には“会議用ホテル”が適切だと意見を述べた(Tab N-12)」(pg. 13) 「MPは、航空交通管制(ATC)タワーの飛行監督者(SOF)を利用して、ロッキード・マーチン(LM)との会議通話を開始した」(pg. 8) 「SOFはMPに、会議用ホテルと電話中で、ロッキード・マーチンがLGの専門家を呼んでいると伝えた…通話は個人の電話で行われたため、記録は残っていない」(pg. 13) 最後の文は、SOFがMPに会議通話に参加していて、情報を伝えるつもりだと伝えていたってことだね。事故のパイロット(MP)は、ほぼ確実に無線を通じて飛行監督者(SOF)と話していた。彼はSOFに、管制塔で会議通話を設定するように頼んだんだ。理由は、迅速さや技術的な失敗、あるいは慣習などがあったのかもしれないけど、SOFは個人の携帯電話でその通話をかけた。MPは「電話中」ではなく、SOFが主に無線と電話の間の中継役を果たしていたんだ。通話の目的は、パイロットからエンジニアへ、そしてエンジニアからパイロットへ情報を伝えることだった。Aviate, Navigate, Communicate*というのは、SOFやエンジニアが何をすべきか考え、計画を決める間、MPが実際に聞く必要はないってことだね。彼は飛行機を操縦し、飛行に必要な情報を提供する必要があるんだ。CNNの正確さを追求したいなら、たくさんの機会があると思うけど、これはちょっと細かすぎる気がする。まるで「宇宙飛行士はミッションコントロールと話していなかった、キャプコンと話していた。キャプコンだけがミッションコントロールと話していた」と言ってるようなもんだね。非公開のレポートには、個人の携帯電話でその通話をする決定や代替案についてもっと議論があるんじゃないかと思う。理由は二つ。 (1) レポートにあるように、会議が記録されず、調査者にトランスクリプトが提供されないってこと(これは驚きだね)。 (2) 詳細な航空機システムの情報が、オープンな回線で話されているってこと。 *面白いことに、レポートの三回目のSOFの定義で「lying」という誤字があるんだ(pg. 36)。

MAXの墜落に関するセンセーショナルでひどく不正確なメディア報道みたいだね。

パイロットは会議通話に参加していなかった!ありがとう。見出しの重要な部分の一つすら信じられないなら、そんな記事を読む興味はほぼゼロになっちゃうよ。