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ADHD治療薬と負の出来事および結果のリスク

283日前原文(bmj.com)

概要

  • ADHD薬物治療の効果を、スウェーデン全国レジストリデータを用いて検証した研究
  • 薬物治療開始群は自殺行動・物質乱用・交通事故・犯罪リスクが低下
  • 初回偶発的外傷のリスク低下は統計的に有意ではなかった
  • 再発イベントでは全てのアウトカムでリスク低下が認められた
  • 日常診療の患者における治療効果を示す大規模観察研究

ADHD薬物治療とリスク低減効果に関する研究

  • ADHDの薬物治療 が、自殺行動・物質乱用・偶発的外傷・交通事故・犯罪のリスクに与える影響を検証
  • スウェーデン全国レジストリ （2007-2020年）を活用した大規模観察研究
  • 対象は新たにADHDと診断された 6～64歳 の住民、診断後3か月以内に薬物治療を開始した群と非開始群で比較
  • 主要アウトカム ：自殺行動、物質乱用、偶発的外傷、交通事故、犯罪の初回および再発イベント
  • Methylphenidate が最も多く処方された薬剤（初回処方の88.4%）

主な結果

  • ADHD薬物治療開始群は、 自殺行動（調整発生率比0.83）、 物質乱用（0.85）、 交通事故（0.88）、 犯罪（0.87） の初回リスクが有意に低下
  • 偶発的外傷 の初回リスク低下は統計的に有意差なし（発生率比0.98）
  • 過去に該当イベントを経験した人ほど、リスク低減効果が顕著
  • 再発イベントでは、全てのアウトカムで 有意なリスク低下 （自殺行動0.85、物質乱用0.75、偶発的外傷0.96、交通事故0.84、犯罪0.75）

結論

  • ADHD薬物治療は、 自殺行動・物質乱用・交通事故・犯罪 リスク低減に有効
  • 偶発的外傷 については初回イベントで有意差なしだが、再発ではリスク低減
  • 日常診療患者を対象とした 大規模観察データ によるエビデンス
  • ターゲットトライアル模倣手法 により、ランダム化比較試験に近い因果推論を実現

研究デザインと方法

  • ターゲットトライアル模倣 フレームワークを採用し、観察データでRCTに近い設計を実現
  • スウェーデンの複数レジストリ を個人識別番号で連結
    • Total Population Register：人口動態情報
    • National Patient Register：入院・外来診療データ（ICD-8～ICD-10）
    • Prescribed Drug Register：処方薬情報（ATC分類）
    • Cause of Death Register：死因情報
    • National Crime Register：犯罪記録
    • Longitudinal Integration Database：労働・教育・社会情報
  • 対象者選定
    • 2007～2018年に新規ADHD診断（ICD-10 F90）、診断前18か月間薬物治療歴なし
    • 15歳未満は犯罪・交通事故の解析対象外
  • 治療群定義
    • 診断後3か月以内に薬物治療を開始し継続 vs. 治療を開始しない
    • ペルプロトコール解析 を採用（治療中断が多いため）
  • アウトカム判定
    • 各レジストリより該当ICD-10コードや犯罪記録で抽出
    • 診断の精度は高く、実臨床データの信頼性確保

背景と意義

  • ADHDは 小児の5%、成人の2.5% が罹患する神経発達症
  • コア症状以外にも、 自殺行動・物質乱用・外傷・交通事故・犯罪 など多様な不利益リスクが増加
  • 薬物治療は 中等症以上や学齢期以降のADHD管理 で一般的
  • 近年、ADHD薬物処方は世界的に増加し、 効果と安全性への議論が活発化
  • RCTではコア症状改善は実証されているが、 自殺行動や物質乱用などの広範なアウトカム ではエビデンスが限定的
  • 観察研究はRCTに比べて 日常診療患者の代表性が高く、実臨床への外挿性が向上

臨床・社会的インプリケーション

  • ADHD薬物治療の 広範囲なリスク低減効果 を大規模データで実証
  • 再発リスクの高い患者 には特に有効
  • 偶発的外傷については更なる検討が必要
  • 政策立案や臨床ガイドライン への反映が期待される

Hackerたちの意見

メチルフェニデートが古典的なADHDの症状に関連することには効果があるのは分かるけど、偶発的な怪我につながる不器用さには効かないのは納得いくな。俺の場合は、いつもすねにあざができてるし。

└

最初の偶発的な怪我には効果がなかったけど（ほとんどの人が最初はそうなるしね）、再発を減らすのにはつながってた。

└

なんでだろう？君の意見にはあまり反対しないけど、「自分の体が世界にどうあるか」って感覚がADHDとどう結びついてるのか、実行機能とは全く関係ないのが不思議だな（俺の感覚では、アンフェタミンはその実行機能に効くと思うんだけど）。

└

正直、薬が切れかけてるときだけそうなる気がする。薬が効いてるときは空間認識がすごく良くて、偶発的な怪我も少なくなる。運転や駐車の時に大きな違いを感じるよ。

└

なんで肋骨にあざができたのか全然思い出せない。何かにぶつかったのは分かってるけど、メチルフェニデートHCLはそれには効かないな。

└

個人的な体験だけど、診断されて一貫した治療を受けるようになってから、事故に遭うことがかなり減った気がする。自分でも気づいたし、以前は相関関係なんて考えもしなかった。禁酒してからも事故に遭うことが減ったのに気づいたけど、それは数年後のこと。どちらの出来事がより顕著な改善に繋がっているかは確信が持てないけど、どちらもかなりの変化があったよ。それに、打撲したすねには共感できる！事故には遭いにくくなったけど、まだまだ完全に免疫があるわけじゃないからね。

タイトルを読んで、使用に対する否定的な影響があると捉えた人への結論。> ADHDの薬物治療は、自殺行動、薬物乱用、交通事故、犯罪のリスクを減少させる有益な効果があると関連付けられたが、初回の偶発的な怪我には関連しなかった。リスクの低下は再発イベントでより顕著で、5つの結果すべてで減少が見られた。この全国登録データを用いたターゲット試験模倣研究は、日常の臨床設定における患者を代表する証拠を提供している。

ADHDの研究者ラッセル・バークレーのYouTubeチャンネルが、学部最後の年に診断を受けるきっかけになったんだ。子供の頃からの自分の症状が脳科学の文脈で整理されてるのを見たときは、まるで雷に打たれたみたいだった。彼は悪い研究を暴くこともたくさんやってるし、素晴らしいチャンネルだよ。

└

明らかで問題のある症状を確認・定量化するだけでなく、反応時間テストで自分の軽い衝動性がはっきりと示された。知ってる誰も俺を衝動的だとは呼ばないし、質問票でも衝動的じゃないって答えたと思うけど、無意識にその傾向を抵抗してる感覚はあった。テストは俺の普段のマスキング反射には早すぎて、最終的には注意欠陥型と診断されたけど、テストで自分でも気づいてなかった教科書的な症状が明らかになった。かなり啓発的だったよ。

└

https://www.youtube.com/channel/UC0tLWu7ljYVFPiZQfHjTMsA

ADHDの治療を受けることの皮肉は、医療提供者が適切な薬や治療を受けるのをすごく難しくしていることだよね。ADHDの人は、フォローアップが苦手で、拒絶に対処するのも下手。だから、ADHDがひどいほど、実際に治療を受ける可能性が低くなるんだ。多くの人が苦しんでいるのは、医者が痛み止めの問題でライセンスを失うのを恐れているから。刺激薬を処方するのはリスクだけど、「帰れ」って言うのは全然リスクがないからね。このスレッドでも言われてるけど、大抵の医者は「帰れ」って言ったり、Welbutrin（効果が薄いか、全く効かない）を出したりするよ。あなたの苦労に共感するよ。

└

ほんとに馬鹿げてるよね。3年生からADHDの薬を飲んでるのに、なんで毎月処方箋をもらうために行かなきゃいけないんだろう。

└

これにはDEAによって作られた人工的な不足による永遠のドラマも含まれてないよね。処方箋を手に入れるのができたとしても、どの薬局がその処方箋を受け付けてくれるかを探すのに何時間も電話しなきゃいけないことが多い。しかもそれを毎月やらなきゃいけないし、早く処方箋をもらうこともできない。丸々1ヶ月待たなきゃいけないんだ。要するに、あなたの実行機能を助ける薬をやめさせられたときに、大量の実行機能を使わなきゃいけないってこと。ほんとに馬鹿げてる。

└

うん、刺激薬を手に入れるまでの道のりは長くて痛かったし、私自身もかなり先延ばしにしてた。今は処方してもらっても、アメリカの健康保険の官僚的で高額な悪夢に対処するのが大変だよ。

└

まさにやっちゃいけないことをやったよ。私の精神科医はアデロール以外のものをずっと出してくれてたから、オンラインの医者に行ってアデロールを処方してもらった。それから、精神科医にアデロールの処方があるって言ったら、彼女が引き継いでくれた。ちなみに、彼女は本当に合理的で好きなんだけど、刺激薬にはすごく保守的なんだ。やっと手に入れたときは、驚きだったよ。本当に効く薬だった。

└

ADHDの診断にはソーシャルワーカーが必要だって話を聞いたことがある。金曜日になって、リフィルの電話を忘れたせいで薬が切れそうだって気づくたびに、そのことを考える。3連休は最悪だよね。聞いた話では、薬を1回か2回忘れたとしても、毎月30日ごとに注文するのがいいらしい。余った薬は古いボトルに入れて、引き出しの奥に隠しておくんだ。再注文を失敗したときだけ取り出すってわけ。

└

拒絶に弱い ちょっと話がそれるけど、最近「センシティブ・リジェクション・ディスフォリア」っていうのを知ったんだ。正式には認められてないけど、今は研究が進んでいて、ADHDとも関係があるらしい。正直、もっと早く知っておけばよかったな。

└

医者たちは、痛み止めの問題でライセンスを失うのを恐れているから。オキシコドンが家族に与えた痛みや被害を考えると、理解できるよね。

└

面白いことに、私のスペインでの旅はほぼ逆だった。30代まで、実行機能の問題がADHDによって引き起こされることを知らなかったんだ。特に大人にとってはあまり知られていない障害だからね。でも、専門家に連絡して、関連するテストと評価が終わった後、医者から治療の一環として薬を試すことを強く勧められた。全体で評価に約200ドルかかって、薬は安い。これ、人生を変えるほどの影響があったよ。

└

ADHDの薬を処方する精神科医からの非常に関連性のある読み物: https://slatestarcodex.com/2017/12/28/adderall-risks-much-mo... 要約すると、アデラルを求める人には最小限のゲートキーピングでアデラルを与えるのが最も責任あることだと考えている。必要な人にアデラルを与えないリスクは、必要でない人に与える懸念をはるかに上回るから。

└

私が例えたのは、エベレストの頂上に喘息クリニックがあるようなもの。もしそこに行けるなら、たぶん必要ないと思う。友達が、6ヶ月待つ代わりにすぐに受診できるテレヘルスクリニックを紹介してくれたんだ。患者ケアにもしっかり対応してくれてて、次の予約があるっていうメールやテキストのリマインダーがたくさん来る。いくつかの恐ろしい話とは反対に、初回の診察では医者が数時間も私と一緒にいて、治療計画を立ててくれた。5分で薬を投げつけるような診察じゃなくて、ちゃんとした医者の診察で、私に特化したケアプランをカスタマイズしてくれたんだ。もし保険が最初の薬をカバーしなかった場合の代替案も考えてくれたし。いろんなPCP訪問や、不安症と診断してくれた精神科医の紹介を経て、正しい人たちとつながれたことが本当にラッキーだと思う。ああ、そう思う？うん、上司がADHDのサインや症状を持ってる私にイライラしてるんじゃないかって、結構不安に感じてるよ。それでも、今は生活が楽になったって言えるよ。

リタリンを飲んでるけど、私には合ってる。私の国（ノルウェー）では、診断を受けるのは簡単じゃないよ。大人の場合は特に、すごく手間がかかる。少なくとも私が見た医者たちは、基本的なもの以外を処方するのにすごく慎重だった。リタリンが合わなければ、他のものを試すけど、私の医者は、アデロールを具体的に要求する患者がいると、乱用の可能性が高いから赤信号だってはっきり言ってた。彼にとっては、最後の手段だったんだ。

└

面白いね。私はアメリカにいて、医者がアデロールを処方してくれた。もちろん、薬が乱用される可能性があることは否定しないけど、個人的にはアデロールをイブプロフェン以上に乱用するなんて考えられない。飲むのが不快ってわけじゃないけど、魅力的な要素も全くない。今まで興味がなかったことに集中できるようになるだけなんだ。気分が良くなるわけでもないし、少し目が覚める感じがするけど、それは朝のコーヒーを飲む時間とも同じで、どちらがより目を覚ます効果があるかはわからない。刺激薬だし、誰かが乱用する方法を見つけたことは間違いない。でも私にとっては、誰がそんなことをしたいのか全く想像できない。他の飲み物、例えばコーヒーやビールの方がずっと楽しいし。もし毎日のアデロールを飲み忘れたら、「あ、今日は思ったより仕事が進まないかも」って思うけど、取りに帰るほどではないし、欲求を感じることもないよ。

└

うわ、短時間作用型リタリンは最悪だね。もっといい刺激薬がたくさんあるよ。

ずっと前から思ってたんだけど、刺激剤はみんなをもっと生産的にする助けになる（もちろんいくつかのトレードオフはあるけど）。ADHDは、ほとんどの人に当てはまるような弱く差別化された診断だと思う。人々が喫煙をやめたときに、こういうことが失われたのかもしれない。健康には明らかに良いけど、比較的最近まで多くの人がニコチンを通じて刺激剤を定期的に摂取していたからね。

└

似たようなことを聞いたことがある。今診断される人が多い理由は、自己治療として喫煙していたからかもしれないって。 [0]: それには、生活に影響を与えている必要があるんだよね。実際に持っているかどうか、うまく対処できているかどうかは関係ない。診断基準は、仕事や学校、関係性などで妨げになっている必要があるんだ。

└

それ、確かにパフォーマンス向上薬だよね。私の同僚の多くが使ってる。

└

ニコチンについてのその指摘はいいね。私は聴覚の問題を抱えていて、ADHDがあることを知ったのはその過程だった。聴覚処理障害（APD）っていうもので、優れた聴力があるのに、騒がしい環境での言葉の処理が難しいんだ。特に女性に関連する周波数や複数の人がいるときにね。ADHDや自閉症スペクトラム障害はこれと強く関連してる。友達の聴覚専門家がイベントで私の適応を見抜いてくれたんだ（私は40代）。それからテストを受けて確認された。子供の頃に何度も耳の感染症にかかったことが原因かもしれない。APDについて調べていると、いろんな人の体験談が載っていて、自分の人生の物語を振り返っているようだった。ADHDとの関連は、脳の発達の仕方（刺激の有無）に関係していると考えられている。私の状況を簡単に否定することはできるけど、ほとんどの指標で私は成功していて、うまくやってる。でも、もし過去に気づいていたり、治療を受けていたら、人生の中での特定の難しい側面はもっと上手く管理できたかもしれない。脳は複雑で、人々が抱える問題を軽視しないことが大切だと思う。

└

ちなみに、科学的には君の仮説を支持してないよ。

└

公共の場で多くの人が定期的に刺激物を摂取していた ちなみに、100mgのカフェインと200mgのL-テアニンを組み合わせると、5mgのアデラルを使った時の25%くらいの生産性になるんだ。これでほとんどの時に機能できるんだよ。

└

「私の仮説は、刺激薬はみんなの生産性を高める（いくつかのトレードオフはあるけど）ということだ。もちろんそうだよ。刺激薬なんだから、それが役割だし。ある人は、普通に近づくために必要だったり、ポスト産業社会での普通とされるものに近づくために必要だったりする。モダフィニルは、ナルコレプシーの人だけじゃなくて、みんなの覚醒を促す。抗不安薬は不安な人だけじゃなくて、みんなを落ち着かせるし、サイロシビンはうつの人だけじゃなくて、みんなを陶酔させる。刺激薬がADHD患者にだけ効果があるなんて変だよ。> それに、ADHDはほとんどの人に当てはまるような弱く区別された診断だと思う。まだよく理解していないけど、ほとんどの人が持っているものではない。記事にもあるように、ADHDの人は交通事故の率が高いし、寿命が短いし、犯罪率や依存症の率も高い。脳スキャンやパフォーマンステスト、遺伝的バイオマーカー、遺伝性や双子の研究などで違いが見られる。障害として考えるか、脳のタイプとして考えるか、何でもいいけど、ADHDは現実のものだよ。> おそらく、喫煙をやめたことで、明らかに健康に良いものが失われたんだろうけど、最近まで多くの人がニコチンを通じて刺激薬を定期的に摂取していた。そう、これがADHDのある成人の35-55%が今でも喫煙している理由かもしれないね。一般の19%と比べて。研究によると、ニコチンは誰にでも役立つけど、特にADHDの人には特に効果的だって。ニコチン由来の製剤はまだ探求されている。

└

「ADHDはほとんどの人に当てはまるような弱く区別された診断だと思う」この仮説は、Google Scholarの文献を見たら通用しないと思う。ADHDは自殺、物質乱用、ホームレス、事故、犯罪、自己免疫疾患などのリスクが大幅に増加することと関連している。単に「時々集中するのが難しい」ってだけじゃないよ。

└

刺激薬は神経系を持つ誰にでも刺激を与えるよ。ADHD患者はその治療に対して不釣り合いに良く反応するから、そのリスクを正当化するんだ。

└

あなたの仮説は、高品質な科学的証拠の山によって否定されています。ADHDは明確に定義された状態であり、それを診断するための受け入れられた方法があります。この方法は、ADHDのある人とない人を効果的に区別します。刺激薬は多くの人にとって生産性を向上させる手助けになるかもしれませんが、ADHDの基準を満たす人々が特定のグループを代表しないということにはなりません。ぜひ、下に引用したADHDに関するコンセンサス声明を見てみてください。これは、ADHDに関する202の事実をまとめたもので、世界中の専門家たちの合意によって受け入れられています。Faraone, S. V., Banaschewski, T., Coghill, D., Zheng, Y., Biederman, J., Bellgrove, M. A., Newcorn, J. H., Gignac, M., Al Saud, N. M., Manor, I., Rohde, L. A., Yang, L., Cortese, S., Almagor, D., Stein, M. A., Albatti, T. H., Aljoudi, H. F., Alqahtani, M. M. J., Asherson, P., … Wang, Y. (2021). 世界ADHD連盟国際コンセンサス声明：この障害に関する208の証拠に基づく結論。神経科学と生物行動レビュー、128, 789–818. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2021.01.022

自分の人生でADHDに関する共感できるコンテンツをたくさん見てきたし、親しい友人が診断を受けるのを何人も見てきたから、自分もその集団に入ってるのか、現代人の普通の経験を病理化してるだけなのか、よく考えることがある。メンタルヘルスケアを受けたことがないから、個人的な洞察はあまりないけど、トレバー・ノアのインタビューはすごく興味深かった。ADHDに共感する人が自分の経験を語るのを聞いたのは初めてで、でも自分の経験とは響かなかったんだ。: https://youtu.be/SkDvqvpxKBY?si=oszaQx7OOh5G3NXb

└

強く同意する、特に2019/2020年以降のソーシャルメディアとの関わりについてだけど、ちょっと言いづらいことではあるね。

カナダ人だけど、ADHDの診断はうちの医療システムの中で、あまり社会化されてない数少ない部分の一つだよ。乱用の可能性があるから、診断を受けるだけでもかなり高い料金（CAD 3,000ドル以上、さらに自閉症評価の追加で2,000ドル以上）を取られるんだ。診断を受けるためには、まずGP（一般医）によるスクリーニングが必要で、紹介状も必要。初回の書類だけで、オンラインの質問票が100ページくらいあって、それが面接につながって、カウンセリングや評価のセッションをスケジュールすることになる。これを終えるのにほぼ1年かかったよ。「よくある、いつも、時々、決して」っていう選択肢の質問が100ページもあって、注意を引くようなトリックもあったから、ほとんど乗り越えられない壁だった。結局、彼らのスケジュールのリクエストに完全に屈服したよ。「とにかく予約して、いつか教えて。私のスケジュールは君に合わせるから。6人のプロバイダーとお互いの空いてる時間を合わせるのは実質不可能だから、ただ予約して。今すぐ。行って、確定させて。」迷路を抜けるのに1年かかって、今はできるだけ早く予約してくれた：3ヶ月後。フィードバックをする機会があったら、彼らのチームには実際の経験を持った人が必要だって言いたい。医療教育やトレーニングを何年も受けた人たちが作ったシステムが、良心や実行機能の欠如に対して盲目なのは納得できる。でも、もしかしたらこの迷路は別の予防策なのかもね。もしそれをスピードランできるなら、医療用メタンフェタミンを使うべきじゃないかもしれない。

└

うちの家族はオンタリオでそんな経験はなかったな。関わったのは家族医だけだった。

└

カナダのどこで？去年の冬、オンタリオで全く逆の経験をしたよ。ADHDについて医者に聞いたら、2つのフォームに記入させられて、心理学者とのアポイントを設定してもらった。数週間のアポイントの後、医者はアトモキセチンを処方する準備が整った（刺激薬は最後の手段として欲しかったから、私のリクエストでね）。このやり取りでお金は一切かからなかったし、薬は通常、延長薬剤プランがあればカバーされるよ。

このスレッドで読んだコメントに対する私の意見をちょっと言わせて。40代でADHDと診断されて、コンセルトを処方されたんだけど、私の考えではADHDは病気でも障害でもない（頻繁にそう見えるけど）。実際、ADHDは私たちの進化にとって重要な部分だって証拠もあるんだ。問題は、現代のライフスタイルや社会全体から期待されることにあると思う。その文脈で、退屈なことを片付けなきゃいけない時に夢中になってしまう自分を受け入れようとしてる。創造的なことにハイパーフォーカスしてる時は全然大丈夫だしね。薬は自分や他人のケアをするためのツールで、週に2回以上使うことはない。これは治療じゃないし、私自身でもない。敏感な拒絶不快感は私たちのような人には本当に存在すると思うけど、一番ひどいのは、自分が違うから自分を拒絶して、他の誰かになろうと頑張ることだと思う。

└

「問題は現代のライフスタイルや社会全体から期待されることにある。」ADHDだけじゃなくて、他の多くの心理的な状態も、特定の社会に適応することに関するものだと思ってた。診断基準には、学校や仕事でどれだけ「機能する」かが盛り込まれているように見える。確かに、若い頃に8時間も同じ場所に座っている必要がない社会では、ADHDは認識されないだろうね。

└

完全に同意。ADHDの人は普通の生活の多くの面と相性が悪いんだよ。学校の例を挙げると、マス教育モデルに合わないと「注意欠陥だ」って言われる。その同じ人が家に帰って、コンピュータープログラミングに12時間も集中してるなんて、全然意味がわからない。何百人もが椅子に座って何時間も講義を聞くマス教育モデルは、ADHDの人には合わないよ。薬は、私たちのために変わらない不完全な現実に対処するためのものなんだ。

└

これっていい態度だと思う。過集中しすぎることもあるんじゃないかな、私もそう感じることがある。